2014年9月11日 星期四

錯誤

前兩天犯下了"彌天大錯"
一位糖尿病病人,打漏一支胰島素針,原因是我誤看醫生已停藥,其實處方印的位置印錯. 下午上班的同事發現,原要報上呈報系統,但發現者沒有這樣做,輕輕帶過,完全沒有事發生一樣.

前陣子,其他病房也發生過類似的事件,部門經理發出警告信,警告全世界. 而這位負責同事是我的同學,想必承受壓力很大了. 其實理論上,此大誤是需要呈報的,我很幸運,蓋過了.

我常常想,人誰無過? 實在不明白,這個服務性行業要迫全世界零出錯,畢竟大家只是平凡人,精密的電腦也會有bugs, 何況人呢? 看錯了,聽錯了,寫錯了,一切都不容發生.

上班兩年,其實人為錯誤是經常發生的,被發現出來的單一事件,有些是正義,但又有很多是其他人上位的踏腳石. 不管如何,我實在很討厭這個機制,有了機制便能阻止一切錯誤嗎? 歷史繼續重複,來來去去都是沒有新意. 那只是一個錯誤紀錄版. 叫你做事小心,錯了就要呈報!!

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